Numer wniosku/zapytania
(nadaje INT)		Data wpływu
(nadaje INT)		

Przeprowadzenie oceny zgodności według Modułu A1 Rozporządzenia (UE) 2019/1009	
 WNIOSEK…
 ZAPYTANIE OFERTOWE…	 … o przeprowadzenie badań pod nadzorem jednostki notyfikowanej po raz pierwszy.
 … przeprowadzenie badań pod nadzorem jednostki notyfikowanej po raz kolejny.	
1.	Dane wnioskodawcy
Nazwa i adres Wnioskodawcy:	     	Nazwa i adres zakładu produkcyjnego:	     	
Wnioskodawca jest:	 Producentem   Upoważnionym Przedstawicielem Producenta	
NIP:	     	Telefon:	     	E-mail:	     	
Osoba upoważniona do kontaktów z INT	
Imię i nazwisko:	     	Telefon:	     	E-mail:	     	
2.	Identyfikacja produktu nawozowego
 Prosty lub wieloskładnikowy stały nieorganiczny nawóz makroskładnikowy o wysokiej zawartości azotu na bazie azotanu amonu, jak określono
w PFC 1(C)(I)(a)(i–ii)(A):	
Nazwa wyrobu:	Nazwa handlowa:	Kod produktu (nr katalogowy/ typ):	Wielkość produkcji:	
1.      
2.      	1.      
2.      	1.      
2.      	1.      
2.      	
 Produkt nawozowy mieszany (jak określono w PFC 7), zwierający co najmniej 28% (m/m) azotu z produktu nawozowego UE należącego
do PFC 1(C)(I)(a)(i–ii)(A):	
Nazwa wyrobu:	Nazwa handlowa:	Kod produktu (nr katalogowy/ typ):	Wielkość produkcji:	
1.      
2.      	1.      
2.      	1.      
2.      	1.      
2.      	
3.	Uwagi /adnotacje
Inne informacje na temat nawozów, mogące mieć znaczenie z punktu widzenia pobierania próbek (pobieranie z taśmociągu czy z placu magazynowego, sposób składowania/przechowywania, itp.)	
     	
Wydanie dokumentacji w wersji językowej:	 polskiej;  angielskiej;  innej (jakiej):      	

4.	Oświadczenia
	Składając niniejszy wniosek oświadczam, iż zapoznałem/am się z treścią procedury oceny zgodności - Moduł A1. Zobowiązuję się do spełnienia wymagań związanych z ubieganiem się przeprowadzenie procesu oceny zgodności wg Modułu A1 oraz do dostarczenia wszelkich informacji niezbędnych do ich oceny. (pole obowiązkowe)	
	Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych znajdujących się w niniejszym formularzu przez INT Sp. z o.o., ul. Międzyleska 4, 50-514 we Wrocław, w celu wykonania oferty na przeprowadzenie oceny zgodności wg Modułu A1 oraz przygotowania umowy. Zostałem/am poinformowany/a, że podanie danych osobowych jest dobrowolne (pole obowiązkowe)	
	Wyrażam zgodę na przesyłanie i otrzymywanie drogą elektroniczną, na podany w niniejszym formularzu adres email, informacji handlowych wysyłanych przez INT Sp. z o.o., ul. Międzyleska 4, 50-514 Wrocław.	

………………     ………………..								  …………………………………………..
     Miejscowość, data 									Podpis i pieczęć osoby upoważnionej